CHW Packet

Community Connections, Community Health Workers services provides Medicaid billable services to individuals/ families who suffer a variety of Chronic and or Behavioral Health disorders that in need of support services to maintain community stability. For these services client must meet Eligibility requirements based on a Program eligibility assessment that consist of questions based on the four domains of Recovery, which include: Health, Home, Purpose and Community, as well as meet insurance eligibility. Clients who don't meet insurance requirements and are in need of services will be referred to other community service providers, if Community Connections can't work on a reimbursement format for services that need to be provided. The Medicaid eligibility assessment will be completed by the Family Connections Referral Coordinator or designed, and it will be reviewed, and Medicaid verified with-in forty-eight hours for approved staff assignment and Medicaid billable services.

Once you are assigned an appropriate Community Connections Community Health Worker, they will conduct a comprehensive intake and develop or review a developed Plan of Care with you, so that you may achieve your identified goals. Your Plan of Care will be developed with your Primary Behavioral Health Clinician if they have referred you for CHW scrvices and that plan will be reviewed with you widr your CHW. The Community Health worker will work with you on a daily or weekly basis based on the needs you may have and will monitor your progress as well as collaborate with your referral source and other providers as needed. At Commudty Connections your assigned stalimember will professionally support you regarding issues, advocate for you when you cannot do i1 for yourself and refer you to services that will attempt to meet your needs. In order to do this, information Cornmunity Connections will need to share informatio, as needed with refbrring partoeIs or other service providers in ordcr to provide you with the best possible services for success. All information received by Communilv Connections will be held in the strictest confidence in accordance with 42 CFR 2 and that no information will be disclosed without your wriflen permission to programs outside ofthc written records rcgarding your service activities (i.e., progress notes, Plan of Care) and other relevatrt documentation (i.e., personal identification, gtc.) are requiled and kept confidential.

The following are exceptions to thc above statements, as required by law (limits ofconfidentiality):

1. If you threaten to halm yourself or another person, or lhreaten 10 damage property, all Community Connections staffrvill take whatever action is deemed necessary under the circumstances to ensure your safety and the safety ofothers, including nolilication of appropriate persons/legal authorities and Community Connections administrators.
2. In any instances where any Comounity Connections staff suspect any child, disabled adult, or elder abuse, neglect or exploitation, past  or present or evidence of domestic violence, staff is mandated by law to investigate further and, in certain circumstancos, report such incidcnces to the appropriate authorities.
3. There may be situations in which written records are subpoenaed by a court of law and used as testimony in legal proceedings.
4. Community Comections will also be verifying and ifprovided services billing your insumnce using the EOHHS system. To veriry and summit for service reimbursement Comrrunity Connections needs to summit your personal demogaphical information such as your name, address, social security number, diagnosis and date, time of services received, and lhcse will idertiry you as a person rcceiving sevices at Community Connections in accordance with the Executive OIficc ofHealth and Human Services in the state of Rhode Island.

The above information has been explained to me in a manner and language that I understand by a Community Connections staff member and this is for your records.

Los servicios de Community Connections, Cormunity Health Workers brindan servicios facturables de Medicaid a personas/familias que sufren una variedad de trastomos crónicos o de salud conductual que necesitan servicios de apoyo para mantener la estabilidad de la comunidad. Para estos
servicios, el cliente debe cumplir con los requisitos de Elegibilidad basados en una evaluacién de elegibilidad del Programa que consta de preguntas basadas en los cuatro dominios de Recuperación, que incluyen: Salud, Hogar, Propósito y Comunidad, así como cumplir con la elegibilidad del seguro.
Los clientes que no cumpLan con los requisitos del seguo y necesiten servicios serén referidos a otos proveedorcs de servicios comunitarios, si Community Connections oo puede tmbajar en rm formato de rcembolso para los sewicios que deben brindalse. La evaluación de elegibilidad de
Medicaid será completada por el Coordinador de referencia de Family Connections o diseñada, y será revisada y Medicaid verificado dentro de las cuarenta y ocho homs para la asigoación de personal aprobada y los servicios facturables de Medicaid.
Una vez que se le asigne un Trabajador de Salud Comunitario de Coitununity Cormections apropiado, realizará ulla admisión integral y desarrollará o revisrá ull Plan de atención desarrollado con usted para que pueda lograr sus objetivos identificados. Su Plan de alención se desarrollará con su Médico primado de salud conductual si lo han referido pam los servicios de CHW y ese plan se rcvisará con usted con su CHW. El CHW trabajará con usted diariarnenla o semanalmente según las necesidades que pugda tener y supervisará su progreso y colaborará con su fuente de derivación y otros proveedores según sea necesario. En Conrnunity Connections, su CHW personal asignado lo apoyará profesionalmente con respecto a los problsmas, lo defendera cuando no pueda hacarlo por sí mismo y lo referirá a servicios que intentarán satisfaca sus necesidades. Para hacer esto, las Conexiones comunitarias de información necesitaran compartir información según sea recesario con socios de referencia u otros proveedores de servicios para
brindarle los mejores servlcios posibles para el éxito. Toda la información recibida por Community Connections se mantendrá en la más estricta confidencialidad de acuerdo con 42 CFR 2 y ninguna información se divutgará sin su permiso por escrito a progmmas fuera de los registros escritos con
respecto a sus aEtividades de servicio (es decir notas de progreso, plan de atención ) y otla documentación relevante (es decir, identificación personal, etc.) se rcquieien y se mantienen confidenciales.

Las siguientes son excepciones a las declaraciones anteriores, segun lo exige la ley (límites de confidencialidad):

1. Si amenaza con lastimarse a sí mismo o a otra persona o amenaza con dañar la propiedad, todo el personal de Community Connections tomará las medidas que se consideren necesmias según las circunstancias para garantizar su seguridad y la seguridad de los demás, incluida la notificación a las
   personas/autoridades legales correspondientes y administradores de Community Connections.
2. En todos los casos en que el perconal de Community Connections sospeche que un niño, adulto discapacitado o anciano abusó, abandonó o explotó, pasado o presente, o evidencia de violencia doméstica, el persoml está obligado por ley a investigar más a fondo y, en ciertas circunstancias, infomar dichas incidencias a las autoridades correspondientes.
3. Puede haber situaciones en las que los registros escritos sean citados por un tribulal de justicia y se ulilicen como testimonio en procedimientos judiciales.
4. Cornmunity Comections también verificará y, si se brindan servicios, fachrará su seguro mediante el sistema EOHHS. Para verificar y cumplir con el rcembolso del servicio, Community Connections necesita recopilar su información dernogriáfica personal, como su nombre, dirección, número de seguro
   social, diagnóstico y fecha, hora de los servicios recibidos, y esto lo identificará como una persona que recibe servicios en Community Connections en de acuerdo con la Oficioa Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos en el estado de Rhode Island.

He leído las declaraciones anteriores y bajo su contenido y ramificaciones. Estoy de acuerdo con este consentimiento descrito y entiendo los límites de la confidencialidad y no responsabilizaré a Community Conections por la violación de la confidencialidad bajo ninguna de las condiciones establecidas
anteriormente. Acepto recibir servicios de Communiry Connections.

Un miembro del personal de Community Connections me ha explicado la información anterior de una manera y en un idioma que entiendo y esto es para sus registros

I agree to participate in Community Connections Medicaid Services Community Health Workers services and agree with the following. I understand that this program is voluntary and that my health insurance will be charged for services. I agree to:

A. To provide accurate information to the best of my ability for the process on program intake and program evaluation.

B. To participate in the development and revision of the Plan of care and be informed of all services that will be provided, which includes how and when they will be provided.

C. To be given the name, agency address, agency telephone number and function of any person and affiliated agencies providing services to the client.

D. To decline any portion of the Community Connections Medicaid services after being fully informed and understanding the consequences of not receiving such services.

E. To be involved in team case discussions as needed and case transfers of a Community Health Worker as requested and or as needed based on my needs.

F. To recommend changes in policies and services.

G. To voice complaints and have available grieve forms as well as seek protection from mental, physical and financial abuse, mistreatment and neglect.

H. To be informed both verbally and in writing of available grievance procedures.

I. To be informed of all agency rules and regulations related to the services provided.

J. To be teated with dignity, respect, and have all information treated confidentially.

K. To receive services without regard to age, race, creed, color, gender, sexual orientation, marital status political affiliation, or disability.

L. To communicate about services in a language and format you understand.

M. To withdraw your consent for services and./or seek services at another agency and to do so without pressure or intimidation.

N. To participate in the development and implementation of your Plan of Care.

O. To inform your Community Health Worker Staff member when you do not understand instructions or information received.

P. To keep your scheduled appointments with your Community Health Worker and other service providers and to notify them when you need to cancel or reschedule.

Q. To notify your Community Health Worker of services you have obtained independently.

R. To keep your Community Health Worker informed about the quality, appropriateness, and timeliness of services that you are receiving.

S. To communicate your needs to your Community Health Worker as quickly as possible, understanding that. your Community Health Worker may not be able to satisfy "last minute" requests.

T. To conduct yourself appropriately when interacting with persons involved in providing you services. (inappropriate behavior includes intoxication, threats, harassment as well as physical and verbal abuse).

U. To maintain sobriety to the best of your ability and not bring illegal substances or drugs to any of your appointments or white being accompany or transported by a Community Health Worker.

The above information has been explained to me in a manner and language that I understand by a Community Connections staff member and this is for your records.

Acepto participar en los servicios de Community Connections Medicaid Services Community Health Workers y estoy de acuerdo con lo siguiente, Entiendo que este programa es voluntario y que se le cobrará a mi seguro médico por los servicios. Estoy de acuerdo con:

A. Proporcionar información precisa en Ia medida de mis posibilidades para el proceso de admisión y evaluación del programa.

B. Participar en el desarrollo y revisión del Plan de atención y estar informado de todos los servicios que se brindarán, lo que incluye cómo y cuando se brindarán.

C. Recibir el nombre, la dirección de la agencia, el número de teléfono de la agencia y la función de cualquier persona y agencias afiliadas que brinden servicios al cliente.

D. Rechazar cualquier parle de los servicios de Community Connections después de estar completamente informado y comprender las consecuencias de no recibir dichos servicios.

E. Participar en discusiones de casos en equipo según sea necesario y transferencias de casos de un trabajador de salud comunitario según lo solicite o según sea necesario en función de mis necesidades.

F. Recomendar cambios en políticas y servicios.

C. Expresar quejas y tener formularios de agravio disponibles, así como buscar protección contra el abuso, el maltrato y la negligencia mental, física y financiera.

H. Ser informado tanto verbalmente como por escrito de los procedimientos de queja disponibles.

I. Ser informado de todas las normas y reglamentos de la agencia relacionados con los servicios prestados.

J. Ser tratado con dignidad, respeto y que toda la información se trate de manera confidencial.

K. Recibir servicios sin distinción de edad, raza credo, color, genero, orientación sexual, estado Civil afiliación política o discapacidad.

L. Comunicarse sobre los servicios en un idioma y formato que comprendo.

M. Retirar su consentimiento para los servicios y/o buscar servicios en otra agencia y hacerlo sin presión ni intimidad.

O. Para participar en el desarrollo e implementación de su plan de atención.

P. Informar a su miembro del personal de trabajador de la salud comunitario cuando no comprenda las instrucciones o la información recibida.

Q. Mantener sus citas programadas con su trabajador y otros proveedores de servicios y notificarles cuando necesite cancelar o retrogradar.

R. Notificar a su trabajador de Salud comunitario sobre los servicios que ha obtenido de forma independiente.

S. Mantener informado a su trabajador de salud comunitario sobre la calidad, la idoneidad y la puntualidad de los servicios que estaré recibiendo.

T. Comunicar sus necesidades a su trabajador de salud comunicado lo mas r6pido posible, entendiendo que es posible que su trabajador de salud comunitario no puede satisfacer las solicitudes de "ultimo Minuto".

U. Comportame apropiadamente al interactuar con personas involucradas en la prestación de sus servicios. (El comportamiento inapropiado incluye intoxicación, amenazas, acoso, abuso físico y o verbal). Mantener la sobriedad o mejor que pueda y no traer sustancias o drogas ilegales a ninguna de sus citas o mientras este acompañado o transportado por un trabajador de Community Connections.

Un miembro del personal de Community Connections me ha explicado la información anterior de una manera y en un idioma que entiendo y esto es pam sus registros

Community Connections Grievance Policy

A grievance form is attached in case you feel that any of the following have been violated by staff in the program.

Concerns and Complaints Procedure

In the event that you are dissatisfied with any aspect of your treatment or care, you have a right to initiate a compliant by contacting the staff person responsible for your care or by contacting the human rights officer at the facility where you receive care. If you are uncomfortable making a complaint or need assistance with the process, you will be offered a copy of the Concern and Complaint Resolution Procedure or you can make a verbal or written request for a copy from a Community Connections staff at anytime. The staff member providing assistance will make every attempt to help you in resolving your complain.
When it cannot be resolved at this level, it ivill be considered a formal complaint, and you will be offered assistance in writing and submitting the complaint to the human rights officer and acquiring an advocate, if you prefer. The complaint will be logged by the human rights officer, and within four (4) business days of making a formal complaint, you will receive a written and verbal confirmation of the Human Rights officer's receipt of this complaint.

Within five (5) business days or less of the receipt of the compliant, the human rights officer will make an attempt at early resolution. If the problem is not resolved, the Human Rights Officer will investigate the circumstances around the compliant, including speaking with people who may have knowledge of the situation. The investigation will be completed within 15 days or less from the receipt of the complaint.

If the issue is resolved, a report noting the resolution will be forward to the designated department or staff person and you will also receive a copy. A copy will be filed for future reference as needed. If the issue is not resolved, you will be informed of your right to appeal. If you choose to appeal you will once again be offered an advocate and will be further assisted in filling out an appealClient/families will not be subject to any manner of discrimination, penalty, sanction or restriction for exercising their appeal rights.

You may also contact the following state departments for further assistance:

• RI Department of Behavioral Health, Developmental Disabilities & Hospitals (BHDDH) 401-462-3291
• Office of Mental Health Advocates: 401-462-2003 or 1-800-346-2282
• Mental Health Consumer Advocates of RI: 401-831-6937
• Rhode Island Communities for Addication Recovery Efforts: 401-521-5759
• National Alliance for the Mentally Ill: 401-331-3060

The above information has been explained to me in a manner and language that I understand by a Community Connections staff member and this is for your records.

The grievant should retain a copy of this form for hisher records. The signature below indicates that you are a filing a grievance, and any informafion on this form is truthful. Ifyou need more space please attached another piece ofpaper and document that you have attached additional information on this document.

Política de quejas de Community Connections

Se adjunta un formulario de quejas en caso de que sienta que el personal del programa ha violado cualquiera de los siguientes.

Procedimiento de Inquietudes y Quejas

En caso de que no esta satisfecho con algorín aspecto de su tratamiento o atención, tiene derecho a iniciar una denuncia comunicándose con el miembro del personal responsable de su atención o comunicándose con el oficial de derechos humanos en el centro donde recibe atención. Si no se siente c6modo presentando una queja o necesita ayuda con el proceso, se le ofrecer6 una copia del Procedimiento de resolución de inquietudes y quejas o puede solicitar una copia verbal o por escrito al personal de Community Connections en cualquier momento. El miembro del personal que brinda asistencia hará todo lo posible para ayudarlo a resolver su queja.

Cuando no se pueda resolver en este nivel, se considerar6 una denuncia formal y se le ofrecerá asistencia para escribir y presentar la denuncia ante el oficial de derechos humanos y conseguir un defensor, si lo prefiere. El oficial de derechos humanos registrará la queja y, dentro de los cuatro (4) días hábiles posteriores a la presentación de una queja formal, recibirá una confirmación escrita y verbal de que el oficial de derechos humanos recibió esta queja.

Dentro de los cinco (5) días hábiles o menos a partir de la recepción de la queja, el oficial de derechos humanos intentarS una resolución anticipada. Si el problema no se resuelve, el oficial de derechos humanos investigará las circunstancias en torno a la denuncia, lo que incluye hablar con personas que puedan tener conocimiento de la situación. La investigación se completar6 dentro de los 15 días o menos a partir de la recepción de la queja. Si se resuelve el problema, se enviará un informe que indique la resolución al departamento designado o al miembro del personal y usted también recibir6 una copia. Se archivar6 una copia para referencia futura según sea necesario.

Si el problema no se resuelve, se le informar6 de su derecho a apelar. Si elige apelar, se le ofrecerá nuevamente un defensor y se le ayudará a completar una apelación. Los clientes/familias no estarán sujetos a ningún tipo de discriminación, pena, sanción o restricción por ejercer sus derechos de apelación.

También puede comunicarse con los siguientes departamentos estatales para obtener mis ayuda:

• Departamento de Salud Conductual, Discapacidades del Desarrollo y Hospitales de RI (BHDDH) 401-462-3291.
• Oficina de Defensores de la Salud Mental: 401-462-2003 o 1-800-346-2282 ^.
• Defensores del Consumidor de Salud Mental de RI: 401-831-6937 .
• Comunidades de Rhode Island para los esfuerzos de recuperación de adicciones: 401-521-5759 .
• Alianza Nacional para los Enfermos Mentales: 401-331-3060

Un miembro del personal de Community Connections me ha explicado la información anterior de una manera y en un idioma que entiendo y esto es para sus registros

El agraviado debe conservar una copia de este formulario para sus registros. La firma a continuación indica que está presentando una queja y que cualquier información en este formulario es veraz. Si necesita más espacio, adjunte otra hoja y documento que ha adjuntado información adicional sobre este documento.