Formulario de liberación generalPlease enable JavaScript in your browser to complete this form.AUTORIZACIÓN PARA OBTENER O DIVULGAR INFORMACIÓN CONFIDENCIALNombre del Cliente *Fecha de Nacimiento *Por la presente autorizo a Families Matter Of RI Counseling and Consultation Services, LLC aObtener deLiberar aAgencia/Proveedor *Dirección *Ciudad *Estado *Código Postal *Teléfono *La siguiente información será utilizada con el propósito de evaluación y valoración, planificación de tratamiento, coordinación y consulta con otros proveedores de tratamiento/servicios. *Información de salud mental, incluyendo historial psicosocial/evaluaciones, pruebas psicológicas, evaluaciones psiquiátricas y psicológicas, planes de tratamiento, resúmenes de alta.Tratamiento de uso de alcohol/drogas, incluyendo asistencia, resultados de toxicología, diagnóstico, resumen de alta y otra información pertinente para la planificación del tratamiento.Información médica, incluyendo, pero no limitado a, exámenes físicos, historial de salud, resultados de laboratorio, historial de medicación.Información educativa, incluyendo expediente permanente, evaluaciones académicas, pruebas psicológicas y educativas, recomendaciones educativas y evaluaciones vocacionales, informes MDT y IEPs.Información de Servicios Sociales relacionada con vivienda, beneficios y otros servicios necesarios para abordar disparidades en salud.La siguiente información será obtenida y/o liberada por medio de: *VerbalCorreo/Mail ElectrónicoFaxCorreo Electrónico del Clínico * Para cubrir los siguientes períodos de tiempo Desde: *Hasta: *o 30 días después de la fecha de alta *SíNo esta del del Entiendo que la información obtenida/liberada bajo esta autorización está protegida por las leyes de confidencialidad del Estado de Rhode Island. Además, entiendo que esta autorización expirará automáticamente un año a partir de la fecha de firma y que puede ser retirada mediante solicitud por escrito en cualquier momento. Eximo a Families Matter, LLC de cualquier responsabilidad que pueda surgir en relación con la obtención y/o liberación de esta información, siempre que dicha liberación de información se realice sustancialmente de acuerdo con la ley aplicable. Una fotocopia de esta autorización es tan válida como el original. Entiendo que mis registros están protegidos bajo las regulaciones federales que gobiernan la Confidencialidad de los Registros de Clientes de Abuso de Alcohol y Drogas 42 CFR y no pueden ser divulgados sin mi consentimiento por escrito, a menos que se indique lo contrario en las regulaciones. He leído y entiendo el propósito de esta autorización y la firmo voluntariamente. Nombre impreso del clienteFirma del cliente Clear Signature FechaNombre impreso del padre/tutorFirma del padre/tutor Clear Signature FechaFirma impresa del proveedor de FMRICC *Firma del proveedor de FMRICC * Clear Signature Fecha *Submit