FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO DE POLÍTICAS DE SERVICIO

Nombre del cliente *

Fecha de Nacimiento *

Inicializando y firmando abajo, atestiguo que me han proporcionado los documentos contorneados abajo por ub Proveedor/a de Families Matter Counseling and Consultation Services, LLC. Entiendo que estas polizas cubren todos los servicios proporcionados pro esta agencia. Yo acecpto que un proveedor/a me han explicado estos documentos de una manera y de un lenguaje que entiendo. También entiendo que tengo el derecho de hacer preguntas, terminar los servicios y reportar para terminar los servicios que siento que no son apropiados para mí sin temor a represalias o perder los servicios. También entiendo que tengo el derecho de recibir copias de cualquier documento que he firmado abajo para mis archivos de acuerdo con la ley.

siento

Cliente Ponga sus iniciales en cada declaración:

Declaración de derechos y responsabilidades del cliente *

Política sobre todos los tipos de comunicaciones del proveedor, incluida la política de telesalud *

Política de consentimiento y límites de confidencialidad para cualquier servicio prestado *

Notificación de prácticas de privacidad y procedimientos de reclamación *

Procedimientos de llamada de emergencia *

Correo electrónico del médico

Firma del cliente *

Clear Signature

Fecha *

Firma de padre/s o Guardian

Clear Signature

Fecha

Firma del proveedor/a

Clear Signature

Fecha